Apelaciones

¿Qué es una apelación?

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos nuestra decisión y que la cambiemos si te parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un servicio, un artículo o un medicamento que deseas no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si tú o tu médico no están de acuerdo con nuestra decisión, puedes presentar una apelación.

Para pedir una apelación médica, llámanos, escríbenos, envíanos un fax o pídele a tu representante o a tu médico que lo haga.

  • Puede llamarnos al: 1 (877) 725-2688 (TTY: 711)
  • Puede enviarnos un fax al: 1 (877) 809-0787
  • Puede escribirnos a: Coverage Determination & Exceptions, Cigna-HealthSpring CarePlan, 2208 Hwy 121, Suite 210, Bedford, TX 76021

Para pedir una apelación de Salud del Comportamiento:

  • Puede llamarnos al: 1 (877) 725-2688, (TTY: 711). Para servicios adicionales para las personas con dificultades auditivas, llame a la línea TTY/Servicio de retransmisión de Texas al 1 (800) 735-2989 (English) o 1 (800) 662-4954 (español).
  • Puede enviarnos un fax al: 1 (877) 809-0787
  • Puede escribirnos a: 2208 Hwy 121 Suite 210, Bedford, TX 76021

Para pedir una apelación de Servicios de Cuidados a Largo Plazo:

  • Puede llamarnos al: 1 (877) 725-2688 (TTY: 711). Esta llamada es gratuita, lunes - viernes, 8:00 am - 5:00 pm
  • Puede enviarnos un fax al: 1 (877) 809-0783
  • Puede escribirnos a: Cigna-HealthSpring CarePlan, 2208 Hwy 121, Suite 210, Bedford, TX 76021

Apelaciones de decisiones sobre medicamentos con receta–¿Cómo hago para solicitar una apelación?

Si no estás conforme con una decisión desfavorable sobre la cobertura de medicamentos, puedes solicitar una apelación. Debes incluir tu nombre, dirección, número de ID de miembro, los motivos para apelar y cualquier evidencia que desees adjuntar. Si tu apelación está relacionada con una decisión que tomamos de denegar un medicamento que no está incluido en nuestro formulario, tu médico debe indicar que ninguno de los medicamentos de cualquier nivel de nuestro formulario sería tan efectivo para tratar tu condición como el medicamento solicitado no incluido en el formulario, o que dichos medicamentos le provocarían un daño a tu salud. Si tu apelación está relacionada con una decisión que tomamos de denegar un medicamento que tiene restricciones o límites de cobertura, tu médico debe presentar una declaración de respaldo en la que indique la necesidad médica del medicamento.

Para conocer más detalles sobre las quejas, las decisiones sobre la cobertura de medicamentos (incluidas las excepciones) y el proceso de apelación, consulta el Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura de los Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta o el Capítulo 7 de la Evidencia de cobertura de los Planes Medicare Advantage sin cobertura de medicamentos con receta y los Planes de medicamentos con receta independientes. Para las apelaciones estándares, debes enviar por correo tu solicitud de apelación escrita a la siguiente dirección:

Part D Appeals/Grievances
P.O. Box 24207
Nashville, TN 37202

Línea gratuita: 1 (866) 845-6962 (TTY: 711)
Fax gratuito: 1 (866) 593-4482
Horario de atención: 8:00 a.m. — 8:00 p.m., lunes — viernes

Puedes solicitar una apelación acelerada (rápida) si tú o tu médico consideran que esperar hasta 7 días para conocer la decisión podría causarle un grave perjuicio a tu salud. Para las apelaciones aceleradas, debes comunicarte con nosotros por teléfono o fax a los números que aparecen abajo:

Línea gratuita: 1 (866) 845-6962 (TTY: 771)
Fax gratuito: 1 (866) 593-4482
Horario de atención: 8:00 a.m. — 8:00 p.m., lunes — viernes

Solicitud de nueva determinación de denegación de medicamento con receta de Medicare (formulario en PDF)

Solicitud de nueva determinación de denegación de medicamento con receta de Medicare (formulario en línea seguro)

Puede recibir este documento (Solicitud de Redeterminación) en español, o hablar con alguien sobre esta información en otros idiomas, sin costo alguno. Llame al 1 (866) 487-4331 (TTY: 711). La llamada es gratuita.

¿Qué es un Audiencia imparcial?

Una Audiencia imparcial es una Apelación de Nivel 2 que se presenta únicamente por los servicios de Medicaid. Si decimos que no, en todo o en parte, a tu Apelación de Nivel 1, te enviaremos una carta. Si tu problema se relaciona con un servicio o artículo de Texas Medicaid, puedes solicitar una Apelación de Nivel 2 (Audiencia imparcial). Las solicitudes de Audiencia imparcial se presentan ante Cigna-HealthSpring CarePlan, pero son revisadas por la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC, por sus siglas en inglés).

Si quieres pedir una Audiencia imparcial, debes comunicarte con Cigna-HealthSpring CarePlan por escrito. Nosotros le enviaremos tu solicitud de Audiencia imparcial a la División de Apelaciones de la HHSC. Tú o tu representante deben pedir una Audiencia imparcial dentro de los 120 días posteriores a la fecha que aparece en la carta en la que te dijeron que denegábamos, tu Apelación de Nivel 1 a nuestro plan. Si tienes un motivo válido para atrasarte, es posible que la División de Apelaciones de la HHSC extienda este plazo para ti.

Envíe tu solicitud escrita a:
Cigna-HealthSpring CarePlan Appeals
PO Box 211088
Bedford, TX 76095
 
Toll-free fax: 1 (877) 809-0783

O puedes llamar a Servicios a los Miembros al 1 (877) 653-0327 (TTY: 711) los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. — 8:00 p.m. Podemos ayudarte con esta solicitud. Si necesitas una decisión rápida debido a tu estado de salud, debes llamar a Servicios a los Miembros para pedir una Audiencia imparcial acelerada.

Luego de que la División de Apelaciones de la HHSC reciba tu solicitud de audiencia, recibirás un paquete de información donde se te indicará la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las Audiencias imparciales se realizan por teléfono. Durante la audiencia, tú o tu representante pueden expresar al funcionario a cargo de la audiencia por qué necesitas el servicio que te denegamos.

La División de Apelaciones de la HHSC te comunicará una decisión final dentro de los 90 días siguientes a la fecha en que solicites la audiencia. Si reúnes los requisitos para una Audiencia imparcial acelerada, la División de Apelaciones de la HHSC debe darte una respuesta dentro de las 72 horas. Sin embargo, si la División de Apelaciones de la HHSC necesita recopilar más información relevante para tu caso, puede tardar hasta 14 días calendario más.

¿Qué es un representante designado?

Representante designado: Una persona designada por un miembro o autorizada por la ley estatal u otra ley aplicable para actuar en nombre del miembro a fin de obtener una determinación de cobertura o hacer las gestiones necesarias en cualquiera de los niveles del proceso de apelación.

A menos que se indique lo contrario en la parte 423, subparte M de las reglamentaciones de la Parte D de Medicare, el representante designado tiene todos los derechos y las responsabilidades de un miembro en lo que respecta a obtener una determinación de cobertura o hacer las gestiones necesarias en cualquiera de los niveles del proceso de apelación, con sujeción a las reglas descritas en la parte 422, subparte M de las reglamentaciones de la Parte C de Medicare. Se tienen en cuenta las diferencias en las leyes estatales al aceptar la autoridad de los representantes designados.

Puedes elegir a un familiar, amigo, apoderado, médico u otra persona para que actúe en tu nombre. Si deseas que otra persona actúe en tu nombre, tú y esa persona deben firmar y fechar el Formulario de nombramiento de representante que le da a esa persona permiso legal para actuar como tu representante designado. Debes enviarnos esta declaración por fax o por correo al número o la dirección indicados a los que estés enviando tu apelación.

Tienes derecho a presentar una queja:

Si tienes una queja, puedes enviar tus comentarios directamente a Medicare a través del formulario de quejas de Medicare que puedes encontrar en https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx (English) / https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx?language=Spanish (en Español).

Cantidad de quejas, apelaciones y excepciones presentadas por los miembros

Para conocer la cantidad global de quejas, apelaciones y excepciones de Cigna-HealthSpring CarePlan, o la situación financiera de Cigna-HealthSpring CarePlan, comunícate con nosotros al 1 (877) 653-0327 (TTY: 711), 8:00 a.m. — 8:00 p.m. hora del Centro, los 7 días de la semana.