Determinación de la organización

Determinación de la organización

Una “determinación de la organización” es una decisión que nosotros tomamos sobre tu cobertura y tus beneficios médicos, o sobre la cantidad que pagaremos por tus servicios médicos. Esto incluye pedirle a nuestro plan que autorice, proporcione o pague servicios médicos, incluido el tipo o nivel de servicios, que consideras que debes recibir.

Tú puedes pedirnos una determinación de la organización por tu cuenta, o tu médico o una persona que elijas pueden hacerlo por ti. La persona a quien designes sería tu representante designado. Puedes elegir a un familiar, amigo, apoderado, médico u otra persona para que actúe en tu nombre. Si deseas que otra persona actúe en tu nombre, tú y esa persona deben firmar y fechar el Formulario de nombramiento de representante que le da a esa persona permiso legal para actuar como tu representante designado. Debes enviarnos esta declaración por fax o por correo al número o la dirección indicados. No es necesario completar este formulario si tu médico presenta una solicitud.

Para iniciar una determinación de la organización para tu plan de la Parte C, primero, llama, escríbele o envíale un fax a nuestro plan para hacer tu solicitud para el tipo de decisión de cobertura que desees.

Para comunicarte con nosotros por correo:Para comunícarte con nosotros por teléfono o por fax:

Cigna-HealthSpring CarePlan
PO Box 2888
Houston, TX 77252

  • Número de teléfono: 1 (800) 668-3813
  • TTY/TDD: 711
  • Número de fax: 1 (877) 809-0783
  • De 8:00 am - 8:00 pm, los 7 dias de la semana (su hora local)

Si tu situación de salud requiere una respuesta rápida, debes pedirle a nuestro plan que tome una decisión rápida. Para obtener una decisión rápida, debes cumplir con dos requisitos:

  1. estar pidiendo cobertura para atención médica o un medicamento que todavía no recibiste, y
  2. usar las fechas límite estándares podría ocasionar un perjuicio grave para tu salud o afectar tu capacidad de hacer uso de tus facultades. Si tu médico nos informa que tu situación de salud requiere una Decisión rápida, aceptaremos automáticamente tu pedido de una Decisión rápida. Si pides una Decisión rápida por tu cuenta, nuestro plan determinará si tu situación de salud requiere que tomemos una Decisión rápida. A menos que pidas una Decisión rápida, usaremos las fechas límite de las Decisiones estándares para comunicarte nuestra decisión. La siguiente tabla muestra los plazos estimados de nuestro plan para comunicarte una decisión
 Decisiones sobre atención médicaDecisiones sobre medicamentos con receta de la Parte D
Decisión estándar 14 días 72 horas
Decisión rápida 72 horas* 24 horas*

*Te daremos una respuesta antes si tu situación de salud lo requiere.

Si no está de acuerdo con la decisión de cobertura que tomamos, puedes apelar nuestra decisión. Para obtener más información sobre las determinaciones de la organización, las determinaciones de cobertura y las apelaciones, consulte tu Evidencia de cobertura.

Tienes derecho a presentar una queja:

Si tienes una queja, puedes enviar tus comentarios directamente a Medicare a través del formulario de quejas de Medicare que puedes encontrar en https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx  (en inglés)

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx?language=Spanish (en español).