Decisiones de cobertura

Decisiones de cobertura para medicamentos con receta de la Parte D

La primera vez que te comuniques con nuestro plan para pedir la cobertura de un servicio médico o de un medicamento con receta de la Parte D, le pedirás a nuestro plan que tome una decisión de cobertura.

  • Una decisión de cobertura de atención médica es una decisión que toma nuestro plan con respecto a la atención médica. Esto incluye pedirle a nuestro plan que autorice, proporcione o pague servicios médicos, incluido el tipo o nivel de servicios, que consideras que debes recibir.
  • Una decisión de cobertura de medicamentos es una decisión que toma nuestro plan sobre la cobertura de tus medicamentos con receta de la Parte D o la cantidad que nuestro plan pagará por esos medicamentos. Esto incluye pedirle a nuestro plan que haga una excepción con respecto a la manera en que un medicamento está cubierto.

Una excepción es un tipo de decisión de cobertura de medicamentos inicial (que también se denomina “determinación de cobertura”) en la que hay un medicamento de la Parte D involucrado. Tú o tu médico pueden pedirnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura de la Parte D en diversas situaciones.

Para algunos medicamentos se necesita autorización previa

Cigna CarePlan exige la autorización previa para determinados medicamentos con receta. Esto significa que tu médico debe obtener la aprobación de Cigna CarePlan antes de recetarte ese medicamento. Si tu médico no obtiene la aprobación, es posible que no se cubra el medicamento.

Estos requisitos garantizan que nuestros miembros usen estos medicamentos de la manera más eficaz. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estos requisitos para ayudarnos a brindarles a nuestros miembros una cobertura de calidad.

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la lista de medicamentos?

Si tu medicamento no está incluido en la lista de medicamentos, primero debes comunicarte con Servicio al Cliente para corroborar que no está cubierto. Si Servicio al Cliente confirma que no cubrimos tu medicamento, tienes 3 opciones:

  • Puedes preguntarle a tu médico si es posible cambiar por otro medicamento que sí cubramos. Si deseas darle a tu médico una lista de medicamentos cubiertos que se usan para tratar condiciones médicas similares, comunícate con Servicio al Cliente.
  • Puedes pedirnos que hagamos una excepción para cubrir tu medicamento. Para obtener más información, lee la sección, a continuación “¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos del plan?”.
  • Puedes pagar el medicamento de tu bolsillo y solicitar un reembolso del plan a través de una solicitud de excepción. Esto no obliga al plan a darte un reembolso si la solicitud de excepción no se aprueba.

¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos del plan?

Puedes solicitarle a Cigna CarePlan que haga una excepción a sus reglas de cobertura. Estos son algunos tipos de excepciones:

  • Puedes pedirnos que cubramos un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos.
  • Puedes pedirnos que no apliquemos límites con respecto a tu medicamento. Por ejemplo, en el caso de determinados medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que cubriremos. Si tu medicamento tiene un límite de cantidad, puedes solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una mayor cantidad.
  • Puedes pedirnos que no apliquemos restricciones de cobertura con respecto a tu medicamento. Por ejemplo, en el caso de determinados medicamentos, te exigimos que primero pruebes un medicamento para tratar tu condición médica, antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Si tu medicamento tiene un requisito de tratamiento escalonado, puedes pedirnos que no apliquemos esa restricción.

Por lo general, solo aprobaremos tu solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos del plan o el medicamento de un nivel más bajo no serían tan efectivos para tratar tu condición o te provocarían efectos médicos adversos.

Para que se tome una decisión de cobertura de medicamentos con receta, puedes enviar este formulario por correo o fax. También puedes pedirnos una decisión de cobertura de medicamentos por teléfono, llamando al 1 (877) 653-0327 (TTY: 7-1-1) o a través de un formulario en línea seguro.

El formulario debe enviarse a:
Dirección postal
P.O. Box 20002
Nashville, Tennessee 37202

Fax:
1 (866) 845-7267
Preguntas sobre el proceso o el estado de una solicitud:
1 (877) 653-0327 (TTY: 711)

Tienes derecho a presentar una queja:
Si tienes una queja, puedes enviar tus comentarios directamente a Medicare a través del formulario de quejas de Medicare que puedes encontrar en at https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx (en inglés) / https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx?language=Spanish (en español).

¿Cómo obtengo el reembolso de un medicamento con receta cubierto que pagué de mi bolsillo?

Puede usar este formulario para obtener un reembolso por un medicamento con receta cubierto que hayas pagado de tu bolsillo.

¿Qué es la mejor evidencia disponible?

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) exigen que todos los patrocinadores de planes acepten la evidencia que un beneficiario de Medicare presente para demostrar que es elegible para recibir ayuda adicional/un subsidio por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) aunque en los registros de Medicare aparezca lo contrario. Una vez que un beneficiario le presente a Cigna la “mejor evidencia disponible” (BAE, por sus siglas en inglés), solicitaremos que los CMS actualicen la condición del beneficiario con respecto al LIS en su sistema.

Formas aceptables de “mejor evidencia disponible”:

  • Una copia de tu tarjeta de Medicaid (si la tienes).
  • Una copia de un documento estatal que demuestre que tienes Medicaid.
  • Una copia impresa de un archivo de inscripción electrónica del estado o de los sistemas de Medicaid de tu estado que demuestre que tienes Medicaid.
  • Una impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid del estado que demuestre tu condición con respecto a Medicaid.
  • Otra documentación de tu estado que demuestre que tienes Medicaid.
  • Un documento de tu estado que demuestre que tienes Medicaid y que estás recibiendo servicios en el hogar y comunitarios.
  • Carta de adjudicación de la Administración del Seguro Social (SSA, por sus siglas en inglés).
  • Una solicitud (publicación HI 03094.605 de la SSA) presentada por una persona considerada elegible, que confirme que el beneficiario “cumple automáticamente los requisitos para recibir ayuda adicional”. Puedes ver aquí un ejemplo de notificación de solicitud presentada.

Visita CMS.gov para obtener más información sobre la Política de BAE por CMS.